《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊 特殊疾病管理办法》

自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊

疾病管理办法

第一章  总则

第一条  为保障我市参保职工的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）》（自府发〔2018〕17号），制定本办法。

第二条  本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊维持治疗并纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条  参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工）所患疾病符合本办法规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，享受门诊特殊疾病待遇。

第四条  门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：

（一）保基本、保大病；

（二）客观真实、科学规范、合理有效；

（三）保障水平与基金收支平衡相适应。

第二章  病种范围

第五条  下列疾病纳入门诊特殊疾病（准入标准详见附件）管理：

（一）A类（31种）

慢性肺源性心脏病（肺心病），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），慢性风湿性心脏病（风心病），高血压Ⅱ期及以上，脑血管意外后遗症，心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后，糖尿病（伴有并发症），甲状腺功能亢进或减退，癫痫，类风湿关节炎，重度抑郁发作，强迫性障碍，器质性精神障碍，焦虑障碍，痛风，慢性前列腺增生症，恶性肿瘤的治疗，帕金森氏综合症，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相情感障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性肾功能衰竭（非透析期），肝硬化（失代偿期），肺结核，肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，慢性白细胞性血液病。

（二）B类（6种）

恶性肿瘤放化疗，血友病，地中海贫血，慢性肾功能衰竭透析治疗，病毒性肝炎丙型慢性疾病，耐多药肺结核。

第三章  认定管理

第六条  参保职工每月1—5日可向市内符合条件的医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。其中，肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、恶性肿瘤的治疗、恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、慢性白细胞性血液病、慢性肾功能衰竭实行即时办理。特殊病种认定所需费用由参保人员承担。

第七条  参保职工向三级医疗机构申请肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，慢性白细胞性血液病和B类门诊特殊疾病资格认定，向二级甲等及以上医疗机构申请其余门诊特殊疾病资格认定。具体认定流程、所需资料由市医疗保障事务中心另行公布。

第八条  对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。

第九条  肺结核、耐多药肺结核、病毒性肝炎丙型慢性疾病每次认定符合病种享受时限分别为24个月、22个月、12个月，期满需重新申请认定，符合条件才能继续享受待遇。

第十条  市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新备案，按备案后的待遇执行。

第十一条  参保职工申请认定多个门诊特殊疾病的，A类门诊特殊疾病报销限额不累加享受。

第四章 待遇保障

第十二条  参保职工在一个自然年度发生的A类门诊特殊疾病符合报销范围的费用，统筹基金支付比例为80%，年度支付限额为1300元。

第十三条  肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，慢性白细胞性血液病和B类门诊特殊疾病依据治疗方案、且符合门诊特殊疾病药品报销范围和病种诊疗规范的门诊费用，按住院费用报销，一个年度内患者只承担一次住院起付线，具体报销比例按照《自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）》（自府发〔2018〕17号）执行。其中，治疗耐多药肺结核的参保职工在疗程内发生的符合报销范围的费用按80%报销，每月限额报销976元，限额报销22个月，疗程内医保基金最高支付限额为21472元；肝、肾移植术后治疗起付线和报销比例继续按《自贡市劳动和社会保障局关于做好肝、肾移植病人医疗管理有关问题的通知》（自劳社发〔2010〕45号）规定执行。

第十四条  新申报者资格认定后当年发生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过年度支付限额除以12乘以当年应享受月数。

第十五条  一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的职工基本医疗保险其他费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。B类门诊特殊疾病经基本医疗保险报销后，纳入职工补充医疗保险按规定报销。年度支付限额每个自然年度结束时清零。

第十六条  参保职工有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：

（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医药费用；

（二）未在定点医药机构产生的门诊医药费用；

（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；

（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医药费用。

第十七条  下列情况不享受门诊特殊疾病待遇：

（一）在职工基本医疗保险待遇享受等待期内的；

（二）医保关系转出市外的；

（三）死亡的。

第五章 就医管理

第十八条  A类门诊特殊疾病的参保职工可在基本医疗保险定点医疗机构治疗或持定点医疗机构的处方在定点零售药店购药。B类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定医生、定治疗方案等管理，具体管理办法由市医疗保障事务中心另行制定。

第十九条  门诊特殊疾病药品报销范围由市医疗保障事务中心根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》研究提出方案，报市医疗保障局批准后执行。符合《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相应的病种临床诊疗规范的门诊医疗费用纳入门诊特殊疾病报销范围。

第二十条 参保职工在联网结算定点医药机构发生的门诊特殊疾病医药费用，属于参保职工个人负担的部分，由参保职工与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医药机构与医保经办机构结算。参保职工在未联网结算定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医药费用，应由统筹基金支付的部分，先由本人垫付，再持有关资料到参保地医保经办机构报销。

第二十一条  各级医保部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为；将职工门诊特殊疾病检查、资格认定、治疗的监管等纳入定点医疗机构协议管理的内容，并严格履行协议条款，确保认定、治疗规范。市医疗保障事务中心要加强对县（区）医疗保障事务中心开展居民门诊特殊疾病认定管理、履行监管职责等情况的指导、督促、检查，确保履职到位。

第二十二条  定点医药机构在为参保职工提供门诊特殊疾病医药服务时，应核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的门诊特殊疾病病种、合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不串换药品。承担门诊特殊疾病鉴定的定点医疗机构，要充分利用病人已做的有关检查、治疗的有效资料，在进行门诊特殊疾病鉴定时要客观、公正、实事求是，对有效治愈的应及时动态减少。若定点医药机构弄虚作假、骗取医疗保险基金，一经查实，暂停医保联网结算，并按规定追究相关责任。