膝关节半月板损伤的诊疗

半月板损伤是膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年。膝关节半月板损伤后若不及时正确治疗会反复出现关节疼痛、肿胀、交锁、不稳及肌肉萎缩等病症，对患者的生活及工作带来较大的影响；而其最大的危害是引起关节软骨继发磨损，最终会提前出现膝关节退行性骨关节炎。

膝关节软骨剥脱

撕裂的半月板

半月板解剖

1、内侧半月板的环大而窄，呈C形。

内侧半月板只有前半部松弛，活动度大，容易破裂，后半部比较稳定，中间部易受扭转外力而横行破裂。

2、外侧半月板较内侧半月板环小而略厚，几乎为O形，中部较宽，前、后较窄。外侧半月板内侧边缘薄而游离，外缘与腘肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。

半月板的功能

1、它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，并可避免周围软组织被挤入关节，保持了膝关节的稳定性。

2、由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡，保护关节软骨。

3、散布滑液，润滑关节。

4、协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。

半月板血供分区

半月板中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分，能从滑膜得到血液供应。

半月板分为三个区：

1、红-红区为血管区，即撕裂之两侧缘均有充足血供，愈合能力很强。

2、红-白区处于血管区边缘，也有一定的愈合能力。

3、白-白区为无血管区，极难愈合。

因此，红-红区及红-白区撕裂在妥善的修复后均可愈合。

损伤机制

1、运动或外伤引起急性损伤：一些需要反复跳跃、急转急停、变线的运动，如足球、篮球、网球、排球等；或跑步时突然改变方向时；或长期久蹲后突然站起；或跌倒外伤等；都可能损伤半月板。这种情况多发生在年轻人或运动员,最常见的损伤机制是膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴旋转。膝关节在半屈曲位时，关节周围的肌肉和韧带都较松弛，关节不稳定，可发生内收外展和旋转活动，容易造成半月板损伤。         

2、膝关节交叉韧带断裂，特别是前交叉韧带断裂，病人在运动时经常会出现膝关节的错动，其剪切应力作用于半月板，容易造成半月板损伤，特别是内侧半月板后角损伤。

3、半月板自身的改变

半月板的主要成分是胶原，会随着年龄的增长而逐渐退变,也是破裂的重要原因，如半月板囊肿形成，或原先就有半月板疾病存在，轻微损伤即可使半月板损伤，半月板的先天畸形，尤其是外侧盘状半月板退变和损伤的倾向。因此不少中老年人即使没有进行剧烈运动或外伤，但由于长年累月的半蹲位或蹲位工作，或爬山或上下楼梯等，半月板长期被挤压和磨损等引起损伤。多发生在40岁以上的人群，特别是肥胖且运动频繁的人。

疾病特点、临床表现

1、多见于青壮年、运动员、体力劳动者（如矿工、搬运工等），男性多于女性。

2、半月板最常见的损伤是撕裂伤，半月板最常见的损伤部位在后角，最常见的撕裂方式为纵行撕裂。

3、半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。

4、部分病人由于半月板被嵌夹住和突然疼痛，引起股四头肌反射性抑制，发生膝关节松动或膝软。

5、部分病人出现“交锁”现象，由于半月板部分撕裂所致，常常是撕裂的桶柄部分夹在股骨髁前面，膝关节突然不能伸直，但常可屈曲，自行或他人协助将患肢在膝旋转摇摆后，突然弹响或弹跳，然后恢复，即“解锁”。

辅助检查

1、X 线片

X 线并不能诊断半月板撕裂，但可以排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎以及其他疑似半月板损伤的病理改变。检查骨性关节炎的严重程度，有助于选择治疗方案。如骨性关节炎较严重的膝关节一般不宜手术。

2、MRI 检查

半月板损伤的确诊率可达 90% ~ 95%，特别是急性期。在 MRI 图像上，正常半月板都是低信号的结构，如果半月板内有与关节相通的高信号征象，可能是半月板损伤的表现。建议外伤后膝关节肿胀病人早期行 MRI 检查，及早发现半月板损伤，为修复半月板创造条件。

3、膝关节镜

对半月板损伤有着较高的准确率，可直观地了解半月板损伤的类型，关节镜技术不仅可用于诊断，还可以进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。

半月板损伤的 MRI 分级

根据半月板损伤的 MRI 下的严重程度分级

通常而言，只要影像诊断正确，半月板损伤发展到III度信号需要进行手术治疗，而I度、II度信号可以继续随访观察。但是有时报告带有一定主观性，并不一定完全准确，例如明明是III度，结果写了II度，反之亦然，因此若有膝关节疼等症状可作关节镜进一步检查明确损伤情况及必要时作针对性处理。

半月板损伤治疗

半月板损伤的治疗主要取决于损伤的类型、撕裂的大小和位置，是否合并其他损伤，还需综合考虑患者的年龄、健康状况、运动要求和其他合并疾病。

（一）如果患者的半月板损伤程度不大，膝关节没有反复出现交锁与弹响、肿胀与疼痛等情况，且患者年龄偏大，对自己的运动要求不高，或合并有较多其它疾病、身体状况欠佳，可以选择保守治疗。一般认为不完全的、小的 (<5 mm)、稳定的边缘撕裂，如果不合并关节不稳定，可暂时不做手术处理，经 4～6 周的保守治疗后可能愈合。　　

保守治疗的措施主要有：

1. 早期佩戴膝关节支具并制动休息，扶拐患肢免负重活动。

2. 口服非甾体抗炎药物，消肿止痛治疗。口服盐酸氨基葡萄糖也对半月板修复有积极作用。

3. 局部理疗。

4. 若关节积液较多，膝关节肿胀明显，可抽取关节积液。关节腔内注射软骨保护药物、补充关节腔内粘度药物具有一定疗效。

5. 在专业的医生或康复师的指导下逐步进行膝关节康复治疗。

6. 定期复诊并复查MRI。

（二）如果患者半月板损伤范围大、不稳定、反复出现交锁与弹响、肿胀与疼痛等症状、或合并有关节软骨和韧带损伤，且患者年青，身体状况好，对自己的运动要求较高，则需要行关节镜微创手术治疗，通过手术缝合修复半月板或部分切除撕裂的半月板边缘。

半月板手术怎么做？

关节镜手术治疗半月板损伤的优势在于手术切口小、创伤轻、术后可早期行功能锻炼。同时还可很好地探查膝关节各部分，了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤，以便一并治疗。目前，关节镜手术已代替开放手术，成为半月板损伤治疗的最佳手段。关节镜下半月板手术通常在膝关节前方内外侧各做一约0.5cm的小切口，把关节镜的镜头和操作器械插入关节内，镜头末端有摄像头和照明灯，同时具有放大作用，让医生可以清楚地看到膝关节内部的结构，准确的诊断膝关节内的损伤情况；确定半月板损伤的部位及程度后，再针对性对半月板进行手术操作。

主要的手术方式有：

1、关节镜下月板成形半术。

成形的意思就是部分切除（修剪），切除半月板撕裂的一部分并修剪平整，解除症状。主要适合年纪较大、对运动要求不高、半月板损伤在“白区或红-白区”，且质地不佳，缝合意义不大的患者。

2、关节镜下半月板缝合修复术。

切除部分质地不佳的半月板组织，尽可能多地保留健康组织，然后再将裂口缝合起来，使其愈合。该术式适合年青、对运动要求高、半月板损伤在“红区或红-白区”，且质地较好，缝合后愈合率较高的患者。缝合后的半月板需要一定愈合的时间，因此康复进程相对更慢。

大部分半月板手术都比较简单、微创、出血小，疗效好，且安全；因此若您的膝关节出现疼、肿、卡、响、软等表现时，应及时找关节专科或运动医学专科的医生诊治，以免错过最佳的治疗时机及措施。