科普//一文了解静脉血栓栓塞症

    在全世界范围内，肺栓塞（PE）已经成为严重威胁人类健康和生命的多发疾病，是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10％。在我国，每1h就有1人死于PE相关疾病。VTE包括了深静脉血栓形成（DVT）和PE，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。长期以来，我国对VTE的防治缺乏足够重视，漏诊和误诊率较高。
静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，常急性发作，以下肢深静脉血栓形成最为常见。任何引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加VTE的发生风险。

临床大数据
    血栓被称之为“隐秘的杀手”，结合血栓并发症的临床表现以及临床处置困难，越来越多的临床医生以及专家，开始重视VTE的预防，越来越多的学者开始对于进行VTE预防的Meta分析。
    从2020年静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识中分析指出，在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例。我国的VTE发病率也在逐渐上升。对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现，十年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人；其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PTE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人。
    虽然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范围内，VTE仍然是导致死亡的第三位血管疾病。在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。对非手术原因住院患者的国际注册研究表明，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的预防。
    在我国，外科住院患者VTE的风险分别为低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；内科患者分别为低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%。

VTE 贯穿于各个科室，临床表现有所不同
    骨科：DVT 是骨创伤围术期常见的一种并发症，后果主要是肺栓塞和 DVT 后综合征。DVT 形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。骨折患者长期卧床，下肢制动，静脉血回流减慢，同时创伤后血液处于高凝状态，容易发生血栓。骨科大手术术中应用止血带、术中挤压损伤、静脉插管等均可造成静脉损伤。临床上多见于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折术后。
    肿瘤科：恶性肿瘤是引发 VTE 最重要的危险因素，VTE 已成为肿瘤患者的第二大死因。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者 VTE 发生风险增加 4～7 倍，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌等。多数肿瘤患者在最初的 3 个月内发生 VTE 事件，6 个月时达到累计发生率的高峰。
    妇产科：既往DVT/PE病史的患者复发风险比普通人群增加40倍，约1/3的DVT/PE患者在10年内会复发。VTE 是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一，在导致孕产妇死亡的间接原因中也位居首位。由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠特点，妊娠人群的 VTE 发生风险是非妊娠人群的 4～5 倍，VTE 复发风险是非妊娠人群的 3～4 倍，我国产科 VTE 患者亟需早期预防和及时诊治。
    呼吸科：急性肺栓塞是 VTE 最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第 3，仅次于冠心病和卒中。最新流行病学研究显示，高危急性肺栓塞患者 30 天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。
    普外科：根据中国的一项单中心对照研究，如果不预防一般性外科手术，DVT 的发生率为 6.1%， PE 为 1.4%。与 VTE 相关的危险因素主要包括患者个体相关因素（如年龄、肥胖、肿瘤及感染等）和手术操作相关因素（如手术时间、手术类型和手术方式等）。
    内科：国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE 的患病率为 4.96%～14.90%。如炎症性肠病（IBD）是一类慢性非特异性肠道炎症疾病，其相关并发症 VTE 是一类相对不常见，但可显著增加 IBD 病死率的疾病。且中国 IBD 疾病人群合并 VTE 的风险高于普通人群，中、重度疾病活动是 IBD 患者发生 VTE 的重要危险因素。

纳入医疗质量——改进目标
    近年来，国家层面已将VTE防治作为国家医疗质量控制指标的重要内容。《三级医院评审标准（2020年版）》将多个VTE防治指标纳入其中；《2021年国家医疗质量安全改进目标》明确要求提高静脉血栓栓塞症的规范预防率，并提出了医疗机构进行院内VTE防治体系建设、建立急危重症患者VTE处理的应急预案、加强VTE相关教育培训工作、运用质量管理工具等核心策略。提高对VTE风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。我们从指南分析中不难发现，随着对于血栓的预防意识的提升，在临床实际血栓风险评估中，数据上有着明显的体现。

应对核心策略
    医疗机构进行院内VTE 防治体系建设，成立由医务、临床科室、护理等部门组成的VTE 管理团队，完善VTE 防治工作制度和机制，开展规范化VTE 风险评估和出血风险评估。
    建立急危重症患者VTE 处理的应急预案，建立VTE 相关的患者会诊与转诊机制等。
    医疗机构内部加强VTE 相关教育培训工作，建立VTE 质量监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况    
    纳入绩效管理，建立激励约束机制。
    运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

应如何预防发生VTE？
    1.尽早下床活动，多饮水。
    2.不能下床者：抬高下肢，每天进行踝泵运动，反复运动踝关节，每小时5分钟，每天5-8次，每个动作保持5-10秒。
    3.适时穿戴弹力袜或者使用间歇充气加压泵。
    4.在临床医生评估后，必要时可在专业人士指导下使用预防性抗血栓药物。